1- مقدمه:

باوجود پيشرفتهاي زياد ايجاد شده در علم ايمني و معرفي علم ايمني سيستمي كه بر شناسايي و كنترل خطرات قبل از تبديل شدن به حادثه تاكيد مي كند، هنوز و به يقين در آينده نيز امكان به صفر رساندن نرخ حوادث امري غير ممكن خواهد بود. بنابراين همواره تحقيقات حوادث بخش انكار ناپذيري از علم ايمني محسوب شده و طراحي صحيح و اجراي مناسب آن پايه اي براي اقدامات پيشگيرنده در مورد حوادث احتمالي در آينده فراهم خواهد ساخت. بنابراين مي توان بيان كرد كه تحقيقات حوادث و شبه حوادث فرصتي را فراهم مي آورند تا با آموختن تجارب و درسهاي لازم از وقوع رويدادهاي مشابه در آينده جلوگيري شود. در همین راستا و در قالب ایمنی سیستم به معرفی مختصر تعدادی از روشهای آنالیز حوادث پرداخته می شود.

از مهمترین تکنیکهای آنالیز حوادث می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1.      يادگيري از حوادث

2.      تحقيقات لايه ايي

3.      فرايند تحقيقات

4.      خلاصه تحقيقات

5.      آنالیز مبتنی بر تغییرات

6.     SMORT

7.     3CA

8.     5WH

9.     …

 

در مقاله حاضر سعی می شود به منظور معرفی توانمندیهای روش 5WH، یک مورد حادثه واقعی ریلی با استفاده از این روش آنالیز گردد.

 

2- روش کار:

روش مورد نظر بر پایه تدوین گزارشی کامل از حادثه تکیه دارد که بر اساس آن گفته می شود گزارش حادثه بایستی بصورتی تهیه گردد که بتواند به کلیه سوالات مطرح شده در باره حادثه که در 6 دسته کلی زیر جای می گیرند پاسخگو باشد. همانگونه که از نام روش نیز پیداست 5 دسته از این سوالات با حرف انگلیسی W و یک دسته نیز با حرف  Hشروع می شود. 6 دسته سوالات یاد شده عبارتند از:

1.     What?

در این دسته سوالاتی که با کلمه چه شروع می شوند قرار می گیرند. از این سوالات می توان به مواردی نظیر چه دستگاههای در حادثه دخیل بودند؟،  چه چیزی باعث شروع حادثه شده است؟ و ... اشاره کرد.

2.     When?

سوالاتی که در این گروه جای می گیرند با کلمه چه وقت شروع می شوند. برای مثال سوالاتی نظیر چه وقت حادثه رخ داده است؟، چه وقت واحد امداد و نجات وارد عمل شده است؟ و ... قابل ذکر است.

3.     Where?

در این گروه سوالاتی که بر کلمه کجا تاکید دارند جای دارند. برای مثال در موقع حادثه سرکارگر کجا بوده است؟ فرد آسیب دیده در موقع حادثه کجا قرار گرفته بود؟ و ...

4.     Who?

سوالاتی که در این دسته جای دارند با کلمه چه کسی شروع می شوند. برای مثال مصدومین چه کسانی هستند؟، سرپرست کارگر چه کسی بوده است؟ و ...

5.     Why?

این سوالات با کلمه چرا شروع می شوند. برای نمونه مثال چرا در موقع حادثه دستگاه حفاظ نداشته است؟ چرا سوزنبان گاردها را بالا داده است؟ و ...

6.     How many, much?

این نوع سوالات بر روی مقدار و کمیت تاکید دارند. از این دسته سوالات می توان به مورد سرعت قطار در موقع تصادف چقدر بوده است؟ مقدار مواد قابل اشتعال درون قطار چه مقدار بوده است؟ و ... اشاره کرد.

 

حال با توجه به متد فوق حادثه تصادف قطار با اتومبیل تشریح می شود بطوریکه بتوان در قالب شرح حادثه به جواب سوالات یاد شده رسید:

 

3- شرح حادثه:

در مورخه 6/7/84 ساعت حدود 20/7 صبح با نزديك شدن قطار مسافري كارمندي كرج – تهران به گذرگاه گرمدره راهدار اقدام به مسدود نمودن گذارگاه مي نمايد(اين امر مورد تائيد لكوموتيو ران نيز قرار گرفته است). قبل از ورود قطار به گذرگاه در حاليكه بومها پائين بوده است فرد ناشناسي اقدام به بالا بردن دستي بوم شماره 2 كرده و بدين ترتيب يك اتومبيل پرايد وارد گذرگاه مي گردد. بدليل اينكه راهبند برقي بودهو بصورت كنترل از راه دور هدايت مي گردد با بالا رفتن بوم شماره 2 بوم شماره 1 حركت نكرده و اتومبيل وارد شده به گذرگاه پشت بوم شماره 1 متوقف مي گردد. در اين هنگام راهدار براي تخليه گذرگاه بومها را بالا داده تا امكان خارج شدن اتومبيل از گذرگاه فراهم گردد. با خارج شدن اتومبيل اول بنا به اظهارات شاهدان حادثه اتومبيل پرايد دوم نيز سريعا وارد گذرگاه مي گردد در اين هنگام راهدار با مشاهده اتومبيل دوم در محل گذرگاه و همچنين نزديك شدن قطار اقدام به پائين آوردن راهبند مي كند.

لكوموتيوران با مشاهده خودرو در داخل گذرگاه در حاليكه با سرعت 75 كيلومتر در ساعت در حال حركت بود از فاصله 150 متري اقدام به ترمز سريع مي كند كه بدليل كمي فاصله با خودرو تصادف كرده و آن را حدود 200 متر روي خط مي كشاند. در نتيجه اين حادثه علاوه بر خسارات مالي هر 3 سرنشين خودرو جان مي سپارند.

وضعيت عمومي محل حادثه:

گذرگاه گرمدره كه در كيلومر 32+200 بين ايستگاههاي ملكي و كرج واقع شده دو خط زوج و فرد راه آهن از آن مي گذرد. مسير جاده اي توسط دو بوم مسدود شده است.

سيستم موجود براي حركت بومها الكتريكي بوده و توسط سيستم كنترل از راه دور فرمان مي پذيرد. لازم است بومها پس از پائين آمدن و قرار گرفتن در جاي خود قفل گردند. بومهاي موجود در محل به تجهيزات ياد شده مجهز شده بودند.

راهبند مورد نظر به كليدهاي دستي الكتريكي نيز تجهيز شده بودند كه بتوان از آنها در هنگام خارج از سرويس شدن كنترل از راه دور براي مسدود كردن گذرگاه استفاده كرد.

در حال حاضر وضعيت كاري راهدارهاي محل حادثه ديده بصورت شيفت هاي 12 ساعتي و در هر شيفت 2 راهدار است كه يكي از آنها وظيفه توقف و كنترل خودروها و ديگري مسدود نمودن گذرگاه را عهده دار مي باشند. گفتني است در هنگام حادثه در هر شيفت تنها 1 نفر مشغول بكار بوده است.

جاده هاي منتهي به گذرگاه از يك طرف به بلوار اميركبير بطوريكه با نزديك شدن از بلوار به راه آهن باريكتر شده و از طرف ديگر به جاده اي باريك در مجاورت اتوبان تهران – كرج وصل مي گردد.

راهدارخانه مورد مطالعه يك ساختمان كانكسي مجهز به سيستم هشدار دهنده ورود قطار به بلاك، تلفن ارتباط با ايستگاههاي مجاور و ساير تجهيزات مورد نياز است.

با بررسيهاي انجام شده نقاط ضعفي كه منجر به بروز حادثه شده است بشرح زير مشخص گرديد:

1.     الكتروموتور راهبند محل حادثه دچار نقص فني بوده و خوبخود شروع بكار كرده و بومها را پائين مي آورده است.

2.  كاورهاي طراحي شده براي الكتروموتور ياد شده در جاي خود محكم نبوده و امكان نفوذ آب و ساير مواد به درون آن بسيار محتمل بوده است.

3.     كليدهاي دستي راهبند فاقد درپوش و كاور حفاظتي بوده و بدين ترتيب در معرض نفوذ آب قرار داشته است.

4.     امكان دسترسي عابرين به كليدهاي دستي راهبند بسهولت فراهم بوده است.

5.     سيم ها و كابلهاي ارتباطي ايمن نشده و جاي خود آزاد رها شده بود.

6.كابل ارتباطي بين بوم شماره 1 و 2 فاقد حفاظ بوده و از از روي سطح زمين و از زير ريل عبور داده شده بود.

7.  راهدار نسبت آموزشهاي ايمني لازم نظير بالا ندادن بومها و يا هدايت سرنشينان خودرو اول به بيرون از خودرو را طي نكرده بود.

8.     گذرگاه محل حادثه در يك قوس واقع شده است كه اين امر ديد لكوموتيوران را محدود ساخته است.

9.      بومها فاقد سيستم آلارم صوتي در طرفين گذرگاههه بودند كه با پائين آمدن آنها بصدا در آيد.

10. با وجود اينكه لكوموتيوران از فاصله 700 متري نسبت به محل حادثه ديد داشته است تنها از فاصله 150 متري اقدام به ترمز كرده است.

براي كاستن از احتمال وقوع و همچنين شدن پيامدهاي اينگونه حوادث اقدامات زير پيشنهاد مي شود:

·  همسطح نمودن گذرگاهها

·  تلاش براي ارتقاء فرهنگ ايمني عمومي

·  هوشمند نمودن راهبندها

·  ارائه دوره هاي آموزشي ايمني عمومي، حادثه و مديريت بحران براي  مامورين و انجام منظم بازآموزيها

·  نصب و نگهداري سيستم ايمني اكتيو و پاسيو نظير سيستم هاي قفل بومها، زنگ هاي و چراغهاي اعلام خطر

·  تعريف، طراحي و اجراي آموزشهاي لازم ايمني براي لكوموتيو رانها و انجام منظم بازآموزيها

·  طراحي، اجراء و نظارت دقيق بر برنامه هاي ضبط و ربط(House Keeping) در محل راهدارخانه ها

·  مكان يابي و طراحي مجدد اتاقك راهدارخانه براي افزايش امكان كنترل مستقيم مسيرهاي گذرگاه

4- منابع:

 

1.        Bahr, NJ, (1997).  System Safety Engineering and Risk Assessment:  A practical approach.  London:  Taylor & Francis.

2.        Goetsch, DL, (1999).  Occupational Safety and Health for Technologists, Engineers, and Managers, 3rd ed.  Columbus:  Prentice Hall.

3.        Kohn, JP, Friend, MA, Winterberger, CA, (1996). Fundamentals of Occupational Safety and Health. Rockville, MD: Government Institutes, Inc.

4.        Manuele, FA, (1999). In Safety Through Design, Ed.Christensen, W.C and Manuele, F.A., Chicago: NSC Press.

دكتر فام.